Screeningsformulier

Naam

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

E-mailadres

Huisarts

Heeft deze u ook verwezen

Ja

Nee

Zo nee, wie heeft u dan verwezen of op ons attent gemaakt?

Bij welke verzekeringsmaatschappij bent u?

Verzekeringsnummer

Telefoonnummer

Vraag of opmerking

Vragen

Algemeen

Heeft een kort geleden een ongeluk gehad?

Ja

Nee

Heeft u al langer (onverklaarbare) koorts?

Ja

Nee

Heeft u recent onverklaard gewichtsverlies? (meer dan 5kg/maand)

Ja

Nee

Gebruikt u een langere tijd corticosteroiden (ontstekinsremmers)?

Ja

Nee

Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie?

Ja

Nee

Voelt u zich in het algemeen onwel?

Ja

Nee

Heeft u nachtelijke pijnen?

Ja

Nee

Heeft u uitgebreide uittvalsverschijnselen of een verdoofd gevoel?

Ja

Nee

Heeft u kanker gehad in het verleden?

Ja

Nee

Kunt u uw één van uw ledematen helemaal niet belasten?

Ja

Nee

Is de bij de pijnlijke plek roodheid, warmte, zwelling en/of verlies van beweging?

Ja

Nee

Heeft u op de pijnlijke plek kleine knobbeltjes onder de huid?

Ja

Nee

Lage rug regio

Is dit de eerste keer dat u een langere tijd rugpijn heeft (en bent u ouder dan 50 jaar of jonger dan 20 jaar?)

Ja

Nee

Heeft u een ongeluk gehad of uw rug ernstig bezeerd tijdens een handeling?

Ja

Nee

Heeft u koorts?

Ja

Nee

Heeft u medicatie die via een infuus wordt toegediend?

Ja

Nee

Heeft u pijn die steeds erger wordt maar die geen samenhang met beweging heeft?

Ja

Nee

Heeft u nachtelijke pijn die aanwezig blijft of zelfs verergert?

Ja

Nee

Kunt u aanhoudend zeer beperkt voorover bukken?

Ja

Nee

Bent u momenteel incontinent m.b.t. urine en/of ontlasting

Ja

Nee

Heeft u gevoelloosheid van de regio rond uw geslachtsdelen en de achter- en binnenzijde van de dijen?

Ja

Nee

Heeft u gevoelloosheid of uitvalsverschijnselen aan beide lichaamshelften (links-rechts)?

Ja

Nee

Heeft u gevoelloosheid of uitvalsverschijnselen aan een lichaamshelft?

Ja

Nee

Kunt u moeilijk of zeer beperkt lopen t.g.v. uw rugklachten?

Ja

Nee

Ik ga akkoord met het privacybeleid

Direct een afspraak maken?

Graag volledig invullen

Vragen

Algemeen

Lage rug regio

Neem contact op